lunes, 4 de marzo de 2013

Eplerenona. Propiedades Clínicas y Farmacológicas:

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.

Introducción:

Durante décadas, la Espironolactona (Ep) ha sido el único antagonista de la Aldosterona (Ad) utilizado en los pacientes con hipertensión arterial (HTA), hipertrofia ventricular izquierda (HVI) y disfunción del ventrículo izquierdo (DVI). En estos casos, los antagonistas de la Ad mejoran la evolución clínica; sin embargo, la Ep ocasiona numerosos efectos colaterales en la esfera sexual por su interacción con los receptores de la Testosterona (Tt) y de la Progesterona (Pg). La ginecomastia, la reducción de la libido y la hemorragia uterina anormal suelen ser algunos ejemplos de estos efectos adversos.

La Eplerenona (Er) en cambio, es un antagonista de la Ad que ejerce un importante efecto antihipertensivo y mejora la evolución de los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) posterior al infarto de miocardio (IAM). A diferencia de la Ep, en dosis de 25 a 100 mg/día, la Er se asocia con muy pocos efectos adversos sexuales. La hiperpotasemia suele ser el efecto adverso más grave.

Farmacología:

La Er es un derivado de la mexrenona, un antagonista de la Ad, estructuralmente relacionado con la Ep que induce una reducción importante de la presión arterial (PA) y regresión de la HVI y de la microalbuminuria; además mejora la evolución de los pacientes con IC posterior al IAM. Los estudios en animales revelaron que, en comparación con la Ep, la Er tiene una afinidad 20 (veinte) veces inferior por los receptores de la Ad. Aún así, la inhibición que se logra con ambos agentes es similar. Por su parte, la afinidad de la Er por los receptores de los andrógenos (Tt) y de la Pg es muy inferior, de modo tal que se asocia con un perfil de seguridad mucho más favorable. La vida media de eliminación de la Er es de 4 a 6 horas; la isoenzima CYP3A4 genera metabolitos inactivos.

Indicaciones:

1) Disfunción del ventrículo izquierdo (DVI); 2) Remodelado ventricular izquierdo (RVI)/ Protección cardíaca (PC); 3) IC con función ventricular (FV) conservada; 4) HTA/HVI y DVI.

Posología:

La Er se utiliza en dosis de 25 a 100 mg/ día. La hiperpotasemia suele ser el efecto adverso más grave, pero su frecuencia es muy baja en los pacientes con función renal normal.-

martes, 24 de mayo de 2011

Terapia con Células Madre en Cardiología

Figura: Célula Madre (CM)
Introducción:


Las células humanas sufren un proceso natural de desarrollo en el cual se van diferenciando para formar los distintos órganos y tejidos que constituyen el cuerpo humano.

Una Célula Madre (CM) es aquella que aún no ha pasado por este proceso de diferenciación y especialización y que, por lo tanto, puede convertirse en cualquier tipo celular.

Actualmente, éstas células son objeto de especial interés por su gran capacidad; bajo una estimulación adecuada, de regenerar tejidos dañados.

Consiguientemente, la terapia celular con CM constituye una novedosa y muy prometedora arma terapéutica complementaria que podría llegar a ser utilizada para el tratamiento de diversas enfermedades, entre otras aquellas de origen cardiovascular.

Definición y usos potenciales:

Las CM son aquellas que tienen la capacidad de diferenciarse en distintos tipos celulares en el cuerpo durante la etapa del desarrollo y el crecimiento, pudiendo generar los diferentes tejidos y órganos del mismo.

Cada célula nueva tiene el potencial de permanecer como CM indiferenciada, con capacidad de generar cualquier tejido; ó bien especializarse, ó lo que es lo mismo, convertirse en otro tipo celular con una función específica como células musculares, cerebrales, etc.

Son células capaces de renovarse por división celular. Además en muchos tejidos sirven como un sistema de reparación interno para reponer otras células.

Existen dos tipos principales de CM: a) las CM embrionarias: son aquellas obtenidas del embrión. Son capaces de transformarse en cualquier tipo celular y generar cualquier tejido u órgano.b) las CM adultas: que provienen principalmente de la médula ósea y permanecen en los órganos ó tejidos como células indiferenciadas. Tienen la capacidad de diferenciarse en el tipo celular del órgano donde asientan. Su función es mantener y reparar el tejido.

Debido a las propiedades anteriormente descriptas, las CM se utilizan en las terapias celulares regenerativas; para reparar los tejidos u órganos enfermos y deteriorados; si bien es verdad que la mayoría de sus aplicaciones aún se encuentran en una fase experimental y su verdadero potencial saldrá a la luz después de muchas investigaciones. Aún así, su campo de aplicación podría abarcar, entre otros, tratamientos complementarios en el cáncer, la ingeniería tisular (renovando tejidos enfermos o dañados), enfermedades autoinmunes (como la diabetes mellitus, enfermedad de Chron, lupus eritematoso sistémico, etc), daño neurológico (enfermedad de Alzheimer, daño cerebral ó de la médula espinal, etc) y en otros campos de la medicina (quemados, etc).

Su uso en Cardiología:

En la especialidad de Cardiología, múltiples estudios buscan la forma de utilizar estas células a fin de regenerar el músculo cardíaco (miocardio) dañado después de un infarto y generar nuevos vasos sanguíneos en las zonas del corazón afectadas. Su uso en los infartos e isquemia coronaria (cardiopatía isquémica) consistiría en la implantación directa de CM a nivel del músculo cardíaco dañado con el fin de favorecer la proliferación de vasos sanguíneos (angiogénesis), que aumentarían el aporte de sangre en aquellos territorios que más lo necesitan. Asimismo, desde un punto de vista teórico, aunque no hay datos concluyentes al respecto, dichas células podrían transformarse en nuevas células musculares (miocitos), regenerando así el músculo cardíaco, lo cual mejoraría la funcionalidad del corazón al regenerar el miocardio dañado.

El implante de las células se puede realizar por inyección directa en el músculo cardíaco, por inyección en el vaso que irriga la zona afectada ó en la corriente sanguínea periférica. Generalmente, el procedimiento se realiza por cateterismo cardíaco a través de punción percutánea de la arteria femoral con la técnica de Seldinger.

Se pueden utilizar células del propio paciente, obtenidas del esqueleto, de la médula ósea, de la grasa, de la sangre periférica ó proveniente de tejido embrionario almacenado (p.ej.: del cordón umbilical).

Asimismo, en casos muy seleccionados de insuficiencia cardíaca severa, causada por miocardiopatía dilatada idiopática, se puede utilizar dicha terapia con el objeto de mejorar la funcionalidad cardíaca y de ese modo, evitar ó retrasar la necesidad de un transplante cardíaco.

También su uso podría extenderse al campo de las valvulopatías (lesiones de las válvulas del corazón) en las que las CM podrían reparar ó sustituir una válvula cardíaca dañada, evitando ó retrasando así la necesidad de colocar una prótesis valvular.

El uso de otras CM (células progenitoras endoteliales) para el recubrimiento de prótesis vasculares (pv), está siendo actualmente, intensamente estudiado. La obtención de pv recubiertas que impidieran o dificultaran la formación de trombos, podría suponer un importante avance para la cirugía cardíaca infantil, pues se utilizarían en las fístulas sistémico-pulmonares (cirugía paliativa de muchas cardiopatías congénitas cianóticas), en los conductos entre el ventrículo derecho y la arteria pulmonar (típico de los Fallots con insuficiencia valvular pulmonar ó comunicación interventricular) y en el Fontan extracardíaco, entre otros, mejorando su permeabilidad y evitando así la trombosis precoz.







jueves, 27 de mayo de 2010

El Síndrome de tako-tsubo

Figura: Imagen angiográfica ventricular del stks y tako-tsubo


El síndrome de tako-tsubo (stks), también conocido como cardiomiopatía por estrés, disfunción apical transitoria ("apical balooning"), ó síndrome del corazón roto, nació como una entidad nosológica independiente en julio de 2001, con la publicación de una serie de 88 casos consecutivos en Japón por Tsuchihashi y colaboradores. Debe su nombre a la semejanza que adquiere el ventrículo izquierdo con el tako-tsubo que es un bote ó tarro con cuello estrecho utilizado por los pescadores japoneses para capturar pulpos (ver figura 1).

A principios de la década de los noventa, Sato y Dote ya habían descripto en japoneses, una afección cardiovascular que mimetizaba muchas de las manifestaciones clínicas, analíticas, electrocardiográficas y ecocardiográficas de un síndrome coronario agudo ó infarto de miocardio (IAM).

La presencia de arterias coronarias angiográficamente normales, la forma típica anteriormente descripta en la ventriculografía y la recuperación ulterior total del ventrículo, apoyaban el diagnóstico de stks.

Posteriormente, se describieron nuevos casos en otros países, lo que confirma que la incidencia de esta enfermedad no está restringida a determinadas áreas geográficas ó grupos étnicos.


La incidencia de esta enfermedad se estima en un 0,5 a 1 % de los pacientes que ingresan con sospecha de IAM.

Ocurre mayoritariamente en mujeres (más del 80% de los casos), de edad avanzada (es excepcional en menores de 50 años), y con mayor frecuencia precedido por un estrés físico ó emocional importante que actúa como factor desencadenante.

El dolor torácico suele ser atípico. El electrocardiograma (ECG) revela una elevación del segmento ST en la cara anterior en un 90% de los casos, más pronunciado en V4-V6 que en V1-V3.

En el 25% de los casos aparecen ondas Q que desaparecen tras el período agudo y prácticamente todos presentan desde el segundo día ondas T negativas prominentes en las derivaciones precordiales, junto con prolongación del intervalo QTc. Todas las anomalías del ECG son transitorias, aunque las referidas a la onda T pueden prolongarse por más tiempo.

La elevación enzimática es desproporcionadamente pequeña para lo esperado por las alteraciones electrocardiográficas y está ausente en la mitad de los casos.

La alteración que define el cuadro es una forma característica de disfunción ventricular izquierda caracterizada por hipocinesia, acinesia ó discinesia de los segmentos apicales e hipercontractilidad de los basales.

Puede observarse en la fase aguda y es típico que regrese a la normalidad entre una y tres semanas.

Las arterias coronarias suelen ser normales aunque varias series incluyeron pacientes con lesiones no significativas.

La mortalidad del stks es baja en comparación con la del IAM (menor del 2% en el conjunto de casos), tanto en la fase hospitalaria como en el seguimiento alejado.-

martes, 19 de enero de 2010

Las Arterias Coronarias

Figura: Las arterias coronarias.

La arteria coronaria izquierda, nace en un orificio único, en el seno coronario izquierdo. El tronco de la coronaria izquierda, es corto y grueso sin dar ninguna rama importante. Se bifurca en dos (2) ramas principales: 1) la arteria descendente anterior y 2) la arteria circunfleja. Entre ambas, nacen de una (1) a tres (3) ramas diagonales que descienden hasta la punta del corazón.

La arteria descendente anterior izquierda, parece ser la continuación directa del tronco de la coronaria izquierda. Emite ramas en dos (2) direcciones: la que se distribuye por la pared libre del ventrículo izquierdo y las que penetran en el septum interventricular. Llega a la punta del corazón, la rodea y asciende entre dos (2) y cinco (5) centímetros (cm), por el surco interventricular posterior.

A su vez, la arteria circunfleja, nace del tronco de la coronaria izquierda, formando un ángulo de 90 grados. Asciende por el surco aurículoventricular izquierdo y se dirige hacia el borde externo del ventrículo izquierdo y baja por éste, hasta la punta del corazón. Durante su paso por el borde izquierdo, da origen a ramas importantes que se extienden por la cara posterior e inferior del corazón (marginal obtusa). Emite también dos (2) ramas auriculares que se distribuyen por toda la aurícula izquierda.

La arteria coronaria derecha, se origina en el seno coronario derecho y su ostium tiene un diámetro de dos (2) a tres (3) milímetros (mm). Se curva hacia la derecha y transcurre por el surco aurículoventricular derecho hasta llegar a las cercanías de la llamada cruz del corazón.

La cruz del corazón es la zona donde se cruzan el surco aurículoventricular con el surco interventricular posterior. en este punto, la arteria coronaria derecha se divide en dos (2) ramas terminales, a saber: 1) la arteria descendente posterior, que sigue por el surco interventricular posterior, irriga la pared posterior e inferior del ventrículo derecho y del ventrículo izquierdo. Emite la arteria del nódulo aurículoventricular (NAV), que se anastomosa con ramas terminales de la descendente anterior; y 2) la arteria aurículoventricular, que sigue el surco del mismo nombre e irriga la cara posterior y diafragmática del corazón.

En todo su trayecto, la arteria coronaria derecha emite dos (2) ramas importantes que son: 1) la arteria del cono, que en la mitad de los casos se origina en la coronaria derecha y en la otra mitad nace directamente del seno coronario derecho, pareciendo una tercera arteria coronaria. Es de escaso calibre, rodea el tracto de salida del ventrículo derecho y se anastomosa con ramas de la arteria descendente anterior formando el anillo anastomótico de Vieussens; y 2) la arteria del nódulo sinusal, que en el 60% de los casos, es rama de la coronaria derecha y en el 40% restante, nace de la arteria circunfleja. Recorre la pared anterior de la aurícula derecha, alcanza la desembocadura de la vena cava superior y luego ingresa en el sulcus terminalis, alcanzando el nódulo sinusal.-

Las Válvulas Arteriales ó Sigmoideas

Figura 1: Válvulas Sigmoideas Aórticas.

Figura 2: Nidos de Golondrina.

Las llamadas Válvulas Arteriales ó Sigmoideas (ver figura 1), se forman en el origen de la aorta ó de la arteria pulmonar. Están constituídas por tres (3) pliegues membranosos dispuestos en forma de "nido de paloma ó de golondrina" (ver figura 2). En cada una de ellas se distingue un borde adherente (en el contorno del orificio arterial), un borde libre, una cara axial y una cara parietal. El borde libre de las válvulas presenta, en su parte media, una pequeña masa fibrosa ó nódulo llamado: Nódulo de Arancio, a nivel de la aorta y Nódulo de Morgagni, a nivel de la arteria pulmonar, respectivamente. Estos nódulos, están destinados a hacer más perfecta la oclusión ó cierre del vaso.

Entre la cara parietal de las sigmoideas y la pared del vaso se encuentran cavidades en forma de saco llamados Senos coronarios ó de Valsalva.
Cada válvula sigmoidea está separada de la inmediata por un espacio triangular de base dirigida hacia abajo. El conjunto de estos espacios conforma el llamado conducto valvular.

A nivel de los Senos de Valsalva ó coronarios derecho e izquierdo, nacen las arterias coronarias, que emergen de la aorta dando origen a sus dos (2) troncos principales, la arteria coronaria izquierda y la arteria coronaria derecha, que se ramifican por todo el corazón constituyendo el denominado árbol ó sistema arterial coronario.

La arteria coronaria izquierda irriga toda la cara anterior, septum anterior y la pared lateral del ventrículo izquierdo. La pared diafragmática y el septum posterior se irrigan a través de la arteria descendente posterior, que puede ser rama de la coronaria derecha ("dominancia derecha") ó de la circunfleja ("dominancia izquierda").
El trayecto de las arterias coronarias principales es epicárdico, ó sea por la superficie externa del corazón, siguiendo los surcos que separan sus cavidades: surcos interauriculares, interventriculares y aurículoventriculares. Luego sus ramas penetran el miocardio, irrigando el mismo y terminando en múltiples ramificaciones a nivel del endocardio.-






domingo, 17 de enero de 2010

Las Prótesis Valvulares Biológicas

Figura 1: Prótesis biológica porcina,
modelo de Hancock.

Casi 40 años después de los trabajos de Carrel acerca de la preservación y el homotransplante arterial, Robert Gross, de la escuela de Medicina de Harvard, reabrió este campo de la investigación con la aplicación de segmentos arteriales viables en la construcción de derivaciones aortopulmonares, y en la corrección de la coartación de la aorta torácica.

A partir de los estudios experimentales de Conrad Lam, referentes a los homotransplantes valvulares aórticos en perros, Gordon Murray, inició en 1955 una serie promisoria de colocación de válvulas aórticas cadavéricas frescas, en la aorta torácica descendente de pacientes.

El seguimiento clínico de estos casos reveló resultados satisfactorios en un lapso de alrededor de 6 años. En Oxford, Duran y Cunning desarrollaron la técnica de implantación subcoronaria de homoinjertos valvulares aórticos y demostraron su funcionamiento aceptable en modelos in vitro.

En 1962, Donald Ross en Inglaterra y Sir Brian Barrat-Boyes en Nueva Zelandia, efectuaron en forma independiente transplantes de válvulas aórticas de cadáver. Esta experiencia clínica alentadora demostró las ventajas de las prótesis biológicas. No obstante, su empleo rutinario se vio limitado por las dificultades en la esterilización y el mantenimiento, y sobre todo, por la imposibilidad de contar con válvulas de diferentes tamaños.

El problema del rechazo impidió el uso de válvulas aórticas frescas no humanas. Se pensó entonces en la factibilidad de recurrir a las válvulas aórticas porcinas pretratadas para disminuir su poder antigénico. En 1965, Binet y Carpentier llevaron a cabo el primer reemplazo valvular con una prótesis biológica heteróloga. En los 2 años siguientes se implantaron varias series en los Estados Unidos y Europa. Se utilizó material esterilizado y se redujo la antigenicidad con soluciones de sales mercuriales ó formaldehído al 4%. En su mayoría se montaron sobre soportes metálicos rígidos.

Esta experiencia se prolongó sólo 4 años, porque el tejido valvular comenzó a degenerar. En 1968, Carpentier demostró que la integridad de la prótesis marcaba su durabilidad. Se inició entonces la búsqueda de métodos de preservación más eficaces.

El glutaraldehído reveló ser superior al formaldehído porque produce mayor fijación de las moléculas de colágeno. En 1968, Carpentier colocó la primera válvula aórtica porcina conservada con este agente. El uso del glutaraldehído para estabilizar el colágeno significó un nuevo concepto en la evolución de las prótesis biológicas. El procedimiento fue adoptado con rapidez por otros laboratorios y las de Hancock, sostenidas por una estructura flexible ingresaron a la clínica en 1971 (ver figura 1).

Comenzaron a comercializarse también otros modelos, como el de Carpentier-Edwards, y en 1967, Liotta y cols. desarrollan en el Hospital Italiano de Buenos Aires, la prótesis biológica de bajo perfil, después de laboriosas investigaciones. El armazón rígido primitivo (Delrin) se convirtió en metálico y en 1978 se llegó a la aplicación clínica de la bioprótesis de bajo perfil flexible. El concepto de bajo perfil suma a las ventajas de las válvulas aórticas porcinas, la posibilidad de utilización en los ventrículos pequeños y las aortas de calibre reducido.

Entre 1971 y 1976, Ionesco propuso un nuevo modelo de prótesis biológicas de tejido heterólogo (pericardio bovino). En 1975, Shiley y Edwards inician el estudio de la factibilidad clínica y la comercialización de estas válvulas. Lograron bastante aceptación porque son más fáciles de confeccionar que las porcinas y además, el pericardio bovino se obtiene sin inconvenientes y en gran cantidad. La fijación y estabilización se llevan a cabo con glutaraldehído. No obstante, comunicaciones recientes parecen indicar mayor tendencia a la degeneración y a la calcificación que las porcinas.-

Las Prótesis Valvulares Mecánicas (2):

Figura 1: Prótesis de Saint Jude
A: Posición de apertura


Figura 2: Prótesis de St. Jude "in situ"

b) Las Prótesis de Disco ó de Bajo Perfil
(de flujo central ó excéntrico):

Las prótesis de disco fueron introducidas en 1967; los modelos de Wada-Cutter, Lillehei-Kaster, y Björk-Shiley fueron reemplazados por los más modernos de Björk-Shiley con disco de carbón pirolítico, Medtronic-Hall y St. Jude (ver figuras 1 y 2). Su funcionamiento en las posiciones aórtica, mitral y tricuspídea es aceptable.
Las válvulas de flujo excéntrico (Björk-Shiley, Medtronic-Hall) ó central (St. Jude) revelan un excelente comportamiento hemodinámico, con gradiente transvalvular mínimo, hemólisis despreciable y hasta el momento, sin variaciones en el disco de carbón pirolítico debidas al uso. Sin embargo poseen cierta tendencia a la trombosis, de manera que resulta imprescindible prescribir a los pacientes tratamiento anticoagulante.
Por la configuración de la prótesis, el disco se desplaza en las proximidades del anillo de sutura, y en consecuencia es esencial que ninguna estructura como el endocardio ventricular, la íntima aórtica, los restos del tejido valvular ó las suturas, interfieran con su movimiento normal.
Desde 1977 se cuenta con una nueva generación de prótesis de disco, cuya evaluación clínica metódica y sistemática se halla a cargo de grupos quirúrgicos de todo el mundo.
El modelo de Björk-Shilley obtuvo un éxito inmediato a principios de la década del 70, y en los primeros ocho (8) años de producción, se distribuyeron 125.000 unidades. Una de las ventajas más atractivas es su fácil implantación en posición aórtica; además el anillo de sutura estrecho y la ausencia de jaula, la convirtieron en la válvula de elección para los anillos aórticos pequeños, en los cuales su bajo perfil permite el cierre sencillo de la aortotomía. Más tarde sufrió modificaciones; se lograron aberturas del disco con ángulos mayores de 60° y se reemplazó el material pirolítico, muy resistente y antitrombótico. En fecha reciente se creó un modelo de disco cóncavo-convexo con armazón de estelite.
El diseño de Hall-Kaster evolucionó a la prótesis de Medtronic-Hall, cuyo disco de carbón pirolítico posee un ángulo de abertura de 75°.
La válvula de St. Jude se introdujo en 1977. Está confeccionada en carbón pirolítico en su totalidad y consiste en dos (2) valvas que conforman tres (3) orificios. La abertura es de 85° y el ángulo de cierre, de 30 a 35°, de acuerdo con el tamaño valvular. La impregnación del carbón pirolítico con 10-15% de tungsteno, torna radioopacas a las valvas y facilita así su visualización radiológica. Por sus características hemodinámicas es muy útil en los anillos aórticos pequeños.-