jueves, 10 de diciembre de 2009

Las Prótesis Valvulares:

Fig.: Prótesis valvulares mecánicas.
Introducción

En el año 1913, E. Doyen, siguiendo los trabajos de Alexis Carrel; pionero de la cirugía cardiovascular a principios del siglo XX; efectuó la primera operación en una válvula cardíaca humana. Sin embargo, fue sólo a comienzos de los años 50, que Charles Hufnagel y J.M. Campbell idearon una nueva técnica de corrección de la insuficiencia aórtica en animales de experimentación. Dichos autores, diseñaron válvulas artificiales constituidas por un tubo de lucita y una bola móvil en su interior. Estas prótesis empleaban el principio de la jaula de bolas creado por J.B. Williams en 1858. Hufnagel y Campbell colocaron las válvulas en aortas torácicas caninas y lograron mejorar la hemodinamia de la insuficiencia aórtica inducida.
El 11 de septiembre de 1952, Hufnagel inició la cirugía del implante valvular de su prótesis en un enfermo con insuficiencia aórtica grave. Con posterioridad, Gordon Murray utilizó un procedimiento similar al insertar un homoinjerto valvular aórtico en la misma posición utilizada por Hufnagel.
Hacia 1953, los trabajos de Hufnagel y Murray eran bien conocidos; se iniciaron entonces la evaluación, el desarrollo y la investigación de las prótesis mecánicas.
Los esfuerzos multidisciplinarios de los años 50 culminaron en septiembre de 1960, cuando Dwight Harken informó acerca de la sobrevida de 2 de los 7 portadores de prótesis de bola en posición subcoronaria para tratar la insuficiencia aórtica avanzada.
En la misma reunión científica, Albert Starr presentó un diseño perfeccionado de la prótesis de bola para reemplazo mitral, ideado en colaboración con el ingeniero M. Lowell Edwards, en la Universidad de Oregon. El modelo contaba con una cubierta retráctil de silástic que protegía la línea de sutura valvular, para disminuir las probabilidades de trombosis, hecho que según el grupo de Oregon, comenzaba en la porción auricular de la prótesis en sus animales de experimentación.
El 21 de septiembre de 1960, Starr efectúa el reemplazo mitral en un paciente de 52 años con enfermedad mitral.
Después de esta intervención, la válvula sufrió modificaciones destinadas a mejorar la hemodinamia y facilitar la colocación. En los 5 años siguientes, miles de enfermos se beneficiaron con esta prótesis en posición mitral ó aórtica (prótesis de Starr-Edwards).

La prótesis valvular ideal

La prótesis valvular ideal, debería reunir las siguientes características:

1) Función hidráulica adecuada, es decir, permitir el paso de flujos fisiológicos sin gradientes de presión significativos ni reflujo.
2) Durabilidad, con alta resistencia al desgaste ó la destrucción en el transcurso del tiempo.
3) Resistencia a la trombosis, para no generar depósitos de trombos capaces de embolizar ó interferir con el normal funcionamiento de la válvula, y además, no requerir anticoagulación sistémica.
4) Biocompatibilidad, para no ser rechazada por el organismo ni traumatizar los elementos formes de la sangre.
5) Facilidad de implante, para que la técnica quirúrgica resulte simple y de amplia difusión entre los cirujanos.
6) Silenciosa, para que el funcionamiento normal sea inaudible para el paciente.

Los análisis de laboratorio y los datos clínicos señalan que no se dispone aún de la válvula ideal. Mientras que la necesidad de emplear anticoagulantes es un punto importante a valorar cuando se contempla la colocación de prótesis mecánicas, las biológicas plantean el problema de la durabilidad limitada, por la degeneración del material con el tiempo (rotura y/ó calcificación).

Además de la hemólisis, el principal inconveniente de los modelos mecánicos es la formación de trombos que pueden provocar embolias a pesar de la anticoagulación apropiada.

La mayoría de las desventajas de las prótesis valvulares (pv) guardan relación directa con el flujo (Q°), que induce activación ó daño de los componenetes formes de la sangre.

En el estudio in vitro de las condiciones hidráulicas de una pv, es preciso armonizar diversos factores: a) el nivel de trabajo cardíaco adecuado, que se logra mediante el gradiente de presiones transvalvulares correcto yel volumen de regurgitación mínimo posible; b) el control del Q°, que elimina áreas de estasis (trombogénesis) ó turbulencia (hemólisis), y c) la prueba de agotamiento, que informa acerca de la vida útil de la válvula colocada.

El índice de función de la válvula protésica se toma como parámetro de funcionamiento aceptable, y expresa la pérdida de energía derivada del pasaje del Q° a través de la prótesis, sumada a la causada por el reflujo (si existe).

La investigación in vitro es la primera de las tres (3) etapas de evaluación, seguida del ensayo in vitro en animales, y por último, la aplicación clínica. Las tres (3) fases requieren diseño, coordinación y realización minuciosas. por lo tanto, cabe concluir que la hemodinamia de una pv es fundamental, y que la valoración hidrodinámica previa a la implantación, es esencial.