Poliarteritis Nudosa

Figura: Poliarteritis Nudosa

La Poliarteritis Nudosa (PAN) es una arteritis segmentaria necrosante aguda que afecta a las arterias musculares de pequeño y mediano calibre. Se observa con máxima frecuencia en hombres de mediana edad, aunque puede aparcer en cualquier edad y seguir un curso rápido ó insidioso. Los efectos sistémicos incluyen fiebre, anemia, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) y aumento de las gammaglobulinas. Las manifestaciones clínicas varían en función de los órganos y sistemas afectados. Pueden existir lesiones cutáneas nodulares y purpúricas, infiltrados pulmonares, asma bronquial, retinitis, uveítis, dolor abdominal, hepatomegalia, mononeuritis múltiple, parálisis de los nervios craneales e infarto cerebral. Con frecuencia existe afectación renal con hematuria, proteinuria e hipertensión secundaria.

La causa de la PAN es desconocida, pero probablemente intervienen inmunocomplejos que se depositan en los vasos sanguíneos previamente lesionados por mediadores liberados por las plaquetas y los mastocitos a través de la acción de la IgE. Muchos pacientes con PAN son positivos frente al antígeno de la hepatitis B, que forma inmunocomplejos con la IgM. Los complejos depositados activan al complemento, con atracción de neutrófilos que los fagocitan y liberación de enzimas proteolíticas. También pueden intervenir mecanismos de hipersensibilidad retardada y lesiones inmunológicas celulares; las células endoteliales activadas por las citocinas pueden, a su vez, activar los linfocitos T. Todos estos mecanismos pueden intervenir en la producción de lesiones vasculares, que dan lugar a trombosis y formación de aneurismas.

Por afectación de las arterias coronarias, esta enfermedad puede producir infarto de miocardio, arritmias, trastornos de la conducción, hemopericardio e insuficiencia cardíaca congestiva. La hipertensión renal puede dar lugar a hipertrofia ventricular izquierda.

La principal característica de la arteritis debida a PAN es la inflamación de todas las capas de las arterias coronarias, con afectación evidente de la media y de la adventicia e infiltración perivascular. La necrosis de la pared arterial puede dar lugar a la formación de aneurismas ó a la rotura del vaso. La trombosis u obliteración de la luz por formación de cicatrices puede producir pequeñas zonas de infarto de miocardio. El crecimiento y la insuficiencia ventriculares pueden ser secundarios a arteritis coronaria ó a hipertensión, que es una manifestación frecuente de afectación de otros territorios vasculares, especialmente a nivel renal. La arteritis secundaria a lupus eritematoso puede ser idéntica a la observada en la PAN. La enfermedad de Kawasaki en niños puede también poducir lesiones arteriales coronarias indistinguibles de las de la PAN, pudiendo dar lugar a la formación de aneurismas coronarios ó a infarto de miocardio.

Arteritis de Células Gigantes

Figura: Arteritis temporal.

La arteritis temporal, ó arteritis craneal ó arteritis de células gigantes (ACG) es un proceso inflamatorio granulomatoso que afecta especialmente a la arteria temporal u otras arterias del cráneo; particularmente aquellas grandes y medianas que se ramifican desde el cuello.
Si la inflamación afecta las arterias en el cuello, la parte superior del cuerpo y los brazos, se la denomina arteritis de células gigantes (ACG). Suele ser autolimitada y de mejor pronóstico que la poliarteritis nudosa. Sin embargo, esta enfermedad puede ser sistémica y afectar múltiples arterias grandes y medianas en cualquier parte del cuerpo.
La etiología es desconocida, pero se atribuye su génesis, al menos en parte, al efecto de la respuesta autoinmunitaria. Se ha asociado a esta enfermedad con infecciones severas y dosis altas de antibióticos.
Este trastorno se puede desarrollar junto con o después de una polimialgia reumática. La ACG se observa casi exclusivamente en personas mayores de 50 años, aunque se puede presentar ocasionalmente en personas más jóvenes. Es poco común en personas de origen africano y hay alguna evidencia de su carácter heredofamiliar.
Las principales manifestaciones clínicas de esta enfermedad son: sudoración excesiva, fiebre, sensación de malestar general, dolor en la mandíbula, intermitente o al masticar, anorexia, dolores musculares, dolor de cabeza pulsátil en un lado o en la parte posterior de la cabeza, hipersensibilidad del cuero cabelludo, alteraciones visuales (visión borrosa, diplopía, ceguera en uno ó ambos ojos), debilidad ó cansancio excesivo, y pérdida de peso (más del 5% del peso corporal total)
Los síntomas secundarios que pueden estar asociados con esta enfermedad son: encías sangrantes, dolor facial, hipoacusia, dolor y rigidez articular, y úlceras bucales.

Alrededor del 40% de las personas presentan otros síntomas inespecíficos tales como molestias respiratorias (más frecuentemente tos seca) o debilidad o dolor a lo largo del trayecto de los nervios. Rara vez, se puede presentar parálisis de los músculos del ojo y es posible que el único síntoma sea una fiebre persistente.
Existe una espesa granulomatosis de las terminaciones de las carótidas externas, que producen cansancio de las mandíbulas al masticar. Se confunde con frecuencia con la "cefalea de tensión" pues incluso uno ó ambos ojos pueden quedar ciegos. Muchos pacientes tambien tienen polimialgia reumática, y dolor muscular que se confunde facilmente con reumatismo.
Al exámen clínico de la extremidad cefálica, la palpación del cuero cabelludo puede mostrar que el mismo es hipersensible al tacto y que hay una arteria sensible, gruesa y palpable en un lado de la cabeza (temporal). La arteria afectada puede tener un pulso débil o ausente.
Los exámenes rutinarios de sangre usualmente revelan: hematocrito normal ó bajo (anemia); eritrosedimentación y proteína C reactiva casi siempre elevadas; y pruebas funcionales hepáticas que pueden ser anormales, con altos niveles de fosfatasa alcalina.

La punción biopsia arterial y la evaluación del tejido de la arteria afectada muestran los cambios histológicos que confirman el diagnóstico de vasculitis temporal en la mayoría de los casos. Se observa infiltrado inflamatorio con predominio linfocitario, con células gigantes multinucleadas en la íntima y parte interna de la túnica media con ruptura de la lámina limitante interna. Puede haber necrosis focal en la media. La cicatrización fibrosa de la inflamación produce estrechamiento de la luz, y eventualmente se produce trombosis.
El objetivo del tratamiento es reducir el daño al tejido que puede llegar a ocurrir por la falta ó disminución del flujo sanguíneo.
Se utilizan los corticosteroides y la aspirina, para reducir la inflamación. En algunos casos se emplean los inmunosupresores, para inhibir ó modular el sistema inmunitario.
La mayoría de las personas se recupera por completo, pero la ACG puede requerir un tratamiento prolongado de uno a dos años. La ACG puede presentar recidivas.
Las complicaciones de la ACG, pueden ser: 1) Pérdida súbita de la visión o debilidad de los músculos oculares; 2) Extensión del daño a otros vasos sanguíneos del cuerpo, 3) Accidente cerebrovascular o accidente isquémico transitorio.

Homocisteína y Ateroesclerosis: Homocistinuria

Fig: Homocisteína y Ateroesclerosis

Aunque la relación existente entre la ateroesclerosis y las altas concentraciones circulantes de homocisteína ya había sido postulada a mediados de los años sesenta, apenas si hasta hace poco comenzó a considerarse a dicho aminoácido, intermediario del metabolismo de la metionina, como un factor de riesgo cardiovascular significativo. Estudios epidemiológicos independientes han encontrado que cifras séricas de homocisteína por encima de 14 mmol/L se asocian a un incremento de 2.2 en el riesgo de padecer enfermedad aterosclerótica; es más, en los pacientes con enfermedad coronaria, la mortalidad es mayor entre aquellos que tienen niveles de homocisteína iguales o mayores a 15 mmol/L.

Las evidencias experimentales indican que la homocisteína tiene un efecto citotóxico sobre las células endoteliales, activa los factores V y XI de la coagulación, bloquea los mecanismos endógenos de anticoagulación mediados por trombomodulina y proteína C, e inhibe la síntesis de óxido nítrico, induciendo disfunción endotelial. Algunos de estos efectos son el resultado de la oxidación de la homocisteína, tanto en la sangre como en el subendotelio, pues esta reacción libera radicales libres de oxígeno, los cuales lesionan las membranas celulares y oxidan las lipoproteínas, estimulando la migración de leucocitos y la inflamación local. Sumado a ello, este aminoácido interfiere la actividad de la enzima sintetasa del óxido nítrico y bloquea la vía antioxidante dependiente de la peroxidasa del glutatión.

Por su parte, la Homocistinuria es un rasgo que se hereda de forma autosómica recesiva y que se caracteriza por extremidades largas, ectopía del cristalino, osteoporosis, trastornos emocionales y trombosis vasculares a edades tempranas.

Habitualmente, la enfermedad se debe a un déficit de cistationina-beta-sintetasa, que tiene su locus genético en la región q21 del cromosoma 21. esta enzima es responsable de la conversión de la homocistina a cistationina. Como consecuencia de este déficit, se acumulan ácidos aminosulfúricos. La homocistinemia también puede existir en otros estados de déficit enzimático, como el 5,10-metilén-tetrahidrofolato-reductasa. La homocistina interfiere con la formación de las uniones cruzadas del colágeno, lo que quizá produzca las manifestaciones esqueléticas y oculares del síndrome. También induce diátesis tromboticoaterogénicas por producir lesiones endoteliales, elevar la adhesividad plaquetaria y aumentar la unión de la lipoproteína (a) de la fibrina.

Los individuos homocigóticos presentan una elevada incidencia de trombosis en las arterias coronarias, renales, cerebrales y periféricas, con muerte prematura. Los portadores heterocigóticos pueden ser más susceptibles a la cardiopatía coronaria que la población general.

La Enfermedad de Raynaud

Figura: Fenómeno de Raynaud.

Descripta por Raynaud en el año 1862, es una enfermedad poco frecuente y predominante en el sexo femenino (el 77% de los casos, son mujeres menores de 40 años de edad), a menudo de tipo familiar. Estas pacientes suelen tener una constitución asténica, hipometabolismo, alteraciones menstruales, y a menudo psiconeurosis. En ocasiones comprende manos y pies, pero en general se manifiesta con mayor intensidad en las extremidades superiores.
Es la causa de insuficiencia circulatoria más común de las extremidades superiores.
Su etiología es desconocida. Si bien Raynaud supuso que era de origen nervioso central con espasmo arteriolar; esta hipótesis no pudo comprobarse.
El cuadro clínico consiste en crisis de palidez seguidas de cianosis y después rubicundez, que se presentan por lo común en dos ó más dedos de la mano, respetando normalmente el pulgar. Cuando la palidez es muy duradera, el dedo queda anestesiado y frío y se vuelve doloroso (Fenómeno de Raynaud).
La enfermedad de Raynaud evoluciona en forma de crisis intermitentes, y siempre de tipo bilateral; característica fundamental para el diagnóstico diferencial con otras afecciones similares. Los paroxismos pueden ser espontáneos, pero generalmente son provocados. La causa más frecuente es el enfriamiento, seguido de las emociones y los esfuerzos físicos prolongados.
El síndrome de Raynaud se produce cuando el fenómeno de Raynaud se presenta como secundario a alguna enfermedad. Las causas pueden ser: a) intravasculares: crioglobulinemia, crioaglutininas, y hemopatías por hiperviscosidad (policitemia, leucemia); b) localizadas en la pared vascular: tromboangeítis obliterante, colagenopatías (lupus eritematoso sistémico, esclerodermia), y c) extravasculares: hiperactividad del sistema nervioso simpático, síndromes cervicobraquiales, entre otros.
En relación con su causa, el síndrome de Raynaud es de mayor ó menor duración. La isquemia no es siempre simétrica y se acompaña con frecuencia de trastornos tróficos y en ocasiones gangrena de las partes acras.

Enfermedad de Leo Burguer

Figura: Tromboangeítis obliterante.

La Enfermedad de Leo Burguer ó tromboangeítis obliterante (TO), fue descripta por primera vez por el discípulo de Billroth, F.v. Winiwarter, en 1879, pero fue Leo Burguer quien en 1908, expuso en forma tan detallada la anatomía patológica, que unió su nombre al de la enfermedad.
La TO consiste en una inflamación productiva, primitiva y crónica de la íntima arterial y venosa, localizada sobre todo a nivel de las extremidades inferiores y menos en las superiores, que lentamente obstruye la luz vascular. La lesión pasa por tres estadíos característicos: a) panvascularitis, b) trombosis, y c) organización, siendo característicos los microabscesos, la flebitis nodular, la conservación de la estructura arterial, el que no existan signos de arteriosclerosis arterial y el que, finalmente, se aprecie una fusión fibrosa entre la arteria, la vena y el nervio.
Afecta sobre todo a las arterias de mediano calibre en la extremidad inferior, las distales ó poplítea; en la superior, a cubitales y radiales; de las arterias cerebrales tiene predilección por la cerebral media, y de entre las viscerales, las renales. Se han descripto localizaciones en coronarias. Por no afectar a las arteriolas, se explica el hecho de que curse sin hipertensión arterial.
Como causas etiológicas, y aparte de cierta predisposición constitucional, se deben considerar el frío y, sobre todo, la nicotina, que si bien no es verdaderamente la causa de la enfermedad, la mantiene de tal forma que sin abstención del tabaco es inútil cualquier tratamiento, y habiendo logrado una regresión, el volver a fumar supone indefectiblemente la recidiva de la enfermedad.
La inflamación vascular es realmente una enfermedad sistémica semejante a las angeítis alérgicas, se acompaña de eritrosedimentación acelerada, eosinofilia y crisis febriles.
El cuadro clínico suele iniciarse con dolores y parestesias en las extremidades inferiores y localizadas en pie y pantorrilla en forma de claudicación intermitente (CI).
La CI es un dolor que aparece en ocasión de un ejercicio muscular (esfuerzo). El dolor depende de una falta de oxigenación muscular. El dolor habitualmente se presenta en las pantorrillas durante una marcha habitual y es tan intenso que hace que el paciente se detenga. Con el reposo el dolor desaparece. La CI es mayor con el progreso de la enfermedad, es decir, de aparición cada vez más frecuente a menor distancia recorrida.
En una segunda etapa, los dolores que se van exacerbando no ceden ya ni en reposo, obligando al paciente a buscar una posición pendiente de sus extremidades inferiores (piernas colgando del borde de la cama), que es la única que les alivia el dolor. Todo este cuadro se acompaña con frecuencia de fenómeno de Raynaud (dolor, palidez y enfriamiento de la extremidad que se produce con los cambios de temperatura: frío), y en una tercera parte de los casos también se aprecian tromboflebitis migratorias.

Diagnóstico: a) Criterios diagnósticos principales: isquemia (ó sea disminución del riego sanguíneo) de extremidad inferior en un paciente joven, fumador, adulto sin antecedentes personales de hiperlipemia ó diabetes mellitus, sin historia de enfermedad definida del tejido conectivo, hemopatía ó patología embolígena; b) Criterios diagnósticos menores: 1) Tromboflebitis recurrente y migratriz, 2) Fenómeno de Raynaud, y 3) Isquemia de extremidad superior.

El “ Mal de Chagas”

Figura: Triatoma infestans (vinchuca).

La Enfermedad de Chagas-Mazza (“Mal de Chagas”), es una afección endémica crónica producida por la picadura de un insecto hematófago (que se alimenta de sangre) conocido vulgarmente como “vinchuca” (triatoma infestans). La zona de influencia de este insecto transmisor de la enfermedad comprende extensas áreas rurales de nuestro país, principalmente de la zona Mediterránea (Santiago del Estero, Córdoba, Santa Fe, Tucumán y La Pampa), del Noroeste (Catamarca, Salta, La Rioja y Jujuy), de la región del Chaco, Formosa y Litoral (Entre Ríos, Corrientes y Misiones) y en menor proporción en la región del Cuyo (San Juan, San Luis y Mendoza), zona Sur del país y Conurbano Bonaerense (Gran Buenos Aires). También se encuentra presente en los países limítrofes con estas regiones tales como la zona del Altiplano (Bolivia, Chile y Perú), Sur de Brasil, Paraguay y Uruguay.
Una vez establecida la enfermedad, que en la mayoría de los casos evoluciona en forma Sub-Clínica ó Asintomática, se produce un largo periodo en el seguimiento de los pacientes que se caracteriza por la persistente y sostenida positividad de las relaciones serológicas, aun en ausencia completa de síntomas (Estadio I)= (Paciente ASINTOMÁTICO SEROPOSITIVO). No obstante, en este periodo pueden aparecer las primeras manifestaciones de la Afectación Cardiovascular tanto en el Electrocardiograma (Arritmias y/ó Bloqueos Cardiacos) como así también en la Radiografía del tórax (agrandamiento Cardiaco o Cardiomelagia) = (Estadio II). En etapas mas avanzadas de la enfermedad, pueden aparecer diversas Manifestaciones Clínicas bajo la forma de dolores en el pecho (“puntadas” ó “punzadas”), palpitaciones (“taquicardia” o “latidos fuertes”) y/ó falta de aire (“ahogos”) que de acuerdo a su intensidad y frecuencia de aparición pueden necesitar tratamiento con medicamentos específicos. (Estadio III). Finalmente , en una fase terminal, la gravedad y severidad de las lesiones puede determinar conductas mas agresivas que van desde la implantación de un marcapasos definitivo (por arritmias ventriculares incontrolables ó trastornos de la conducción severos) hasta plantear la posibilidad de un transplante cardiaco (por insuficiencia cardiaca refractaria al tratamiento)=(Estadio IV).Resulta importante destacar tres aspectos fundamentales de la enfermedad que son los siguientes:
1ª) La mayor parte de los pacientes chagásicos concurren a la consulta por el resultado positivo de los análisis de laboratorio (Machado-Guerreiro POSITIVA) y sin síntomas.
2º) La gran mayoría de los pacientes se mantienen estables en los primeros Estadios de la enfermedad (I y II) y sin tratamiento.
3º) El control y seguimiento clínico de la enfermedad (Semestral ó Anual) con Análisis de Laboratorio, Radiografía de Tórax, Electrocardiograma Basal, de Esfuerzo (Ergometría) y eventualmente Holter, y Ecocardiograma Bidimensional por el Médico Especialista, resulta indispensable para evaluar el estadío de la enfermedad y la evolutividad de la misma.