domingo, 17 de enero de 2010

Las Prótesis Valvulares Biológicas

Figura 1: Prótesis biológica porcina,
modelo de Hancock.

Casi 40 años después de los trabajos de Carrel acerca de la preservación y el homotransplante arterial, Robert Gross, de la escuela de Medicina de Harvard, reabrió este campo de la investigación con la aplicación de segmentos arteriales viables en la construcción de derivaciones aortopulmonares, y en la corrección de la coartación de la aorta torácica.

A partir de los estudios experimentales de Conrad Lam, referentes a los homotransplantes valvulares aórticos en perros, Gordon Murray, inició en 1955 una serie promisoria de colocación de válvulas aórticas cadavéricas frescas, en la aorta torácica descendente de pacientes.

El seguimiento clínico de estos casos reveló resultados satisfactorios en un lapso de alrededor de 6 años. En Oxford, Duran y Cunning desarrollaron la técnica de implantación subcoronaria de homoinjertos valvulares aórticos y demostraron su funcionamiento aceptable en modelos in vitro.

En 1962, Donald Ross en Inglaterra y Sir Brian Barrat-Boyes en Nueva Zelandia, efectuaron en forma independiente transplantes de válvulas aórticas de cadáver. Esta experiencia clínica alentadora demostró las ventajas de las prótesis biológicas. No obstante, su empleo rutinario se vio limitado por las dificultades en la esterilización y el mantenimiento, y sobre todo, por la imposibilidad de contar con válvulas de diferentes tamaños.

El problema del rechazo impidió el uso de válvulas aórticas frescas no humanas. Se pensó entonces en la factibilidad de recurrir a las válvulas aórticas porcinas pretratadas para disminuir su poder antigénico. En 1965, Binet y Carpentier llevaron a cabo el primer reemplazo valvular con una prótesis biológica heteróloga. En los 2 años siguientes se implantaron varias series en los Estados Unidos y Europa. Se utilizó material esterilizado y se redujo la antigenicidad con soluciones de sales mercuriales ó formaldehído al 4%. En su mayoría se montaron sobre soportes metálicos rígidos.

Esta experiencia se prolongó sólo 4 años, porque el tejido valvular comenzó a degenerar. En 1968, Carpentier demostró que la integridad de la prótesis marcaba su durabilidad. Se inició entonces la búsqueda de métodos de preservación más eficaces.

El glutaraldehído reveló ser superior al formaldehído porque produce mayor fijación de las moléculas de colágeno. En 1968, Carpentier colocó la primera válvula aórtica porcina conservada con este agente. El uso del glutaraldehído para estabilizar el colágeno significó un nuevo concepto en la evolución de las prótesis biológicas. El procedimiento fue adoptado con rapidez por otros laboratorios y las de Hancock, sostenidas por una estructura flexible ingresaron a la clínica en 1971 (ver figura 1).

Comenzaron a comercializarse también otros modelos, como el de Carpentier-Edwards, y en 1967, Liotta y cols. desarrollan en el Hospital Italiano de Buenos Aires, la prótesis biológica de bajo perfil, después de laboriosas investigaciones. El armazón rígido primitivo (Delrin) se convirtió en metálico y en 1978 se llegó a la aplicación clínica de la bioprótesis de bajo perfil flexible. El concepto de bajo perfil suma a las ventajas de las válvulas aórticas porcinas, la posibilidad de utilización en los ventrículos pequeños y las aortas de calibre reducido.

Entre 1971 y 1976, Ionesco propuso un nuevo modelo de prótesis biológicas de tejido heterólogo (pericardio bovino). En 1975, Shiley y Edwards inician el estudio de la factibilidad clínica y la comercialización de estas válvulas. Lograron bastante aceptación porque son más fáciles de confeccionar que las porcinas y además, el pericardio bovino se obtiene sin inconvenientes y en gran cantidad. La fijación y estabilización se llevan a cabo con glutaraldehído. No obstante, comunicaciones recientes parecen indicar mayor tendencia a la degeneración y a la calcificación que las porcinas.-

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