domingo, 17 de enero de 2010

Las Prótesis Valvulares Mecánicas (1):

Figura 1: Prótesis de Starr-Edwards
con bola de silástic y jaula no recubierta.


Figura 2: Prótesis de Starr-Edwards "in situ"

a) Las Prótesis de bola ó de flujo periférico:

La experiencia clínica más amplia se refiere a este tipo de prótesis (ver figuras 1 y 2), ya que las distintas variaciones, basadas en el mismo diseño (Harken, Starr-Edwards, Mc Govern, Smeloff-Cutter, De Bakey, etc.) se utilizan en gran escala y por períodos prolongados en todo el mundo. Sin embargo, sus inconvenientes son bien conocidos, porque sus características hemodinámicas no son óptimas.
Los modelos originales de acero se asociaban con alta incidencia de tromboembolismo; más tarde se revistieron con dacrón para reducir el riesgo de embolia. No obstante, el desgaste de la cubierta y su tendencia a la formación de trombos, no pudieron evitarse por completo; además, se observó hemólisis más acentuada, en comparación con la válvula no recubierta. Gracias a las modificaciones ulteriores, la hemólisis dejó de ser problemática.
La degeneración de la bola de goma siliconada era común en las prótesis colocadas antes de 1967, hasta que fue reemplazada por la metálica de estilite; empero, ésta provoca mayor erosión de la cubierta de dacrón de la jaula. La goma siliconada de mejor calidad permitió construir un nuevo modelo metálico, en contacto directo con la bola (Starr-Edwards 2400).
Otra complicación de la jaula revestida de dacrón es el desarrollo de tejido seudointimal que engrosa la estructura y el orificio, alterando la hemodinamia de la válvula (estenosis acentuada), y produciendo atascamiento ó secuestro de la bola en su interior.
Uno de los graves problemas que presentan las válvulas de bola es la obstrucción del orificio terciario. Estas prótesis poseen tres (3) perforaciones; la primaria corresponde al anillo, la secundaria se halla en el ángulo formado por la bola en posición abierta y el orificio primario, y su tamaño depende de la altura de la jaula; la terciaria está determinada por el perímetro de la bola en posición abierta y la pared ventricular ó aórtica (modelo mitral ó aórtico respectivamente).
El orificio terciario no puede controlarse por el diseño de la prótesis y puede ser causa de obstrucción seria al flujo sanguíneo. La válvula de bola genera entonces una situación paradójica; si se desea implantar una prótesis con perforación primaria de mayor tamaño, el calibre de la bola reduce el diámetro de la terciaria, y además, junto con la jaula desplazan un volumen sanguíneo importante, sobre todo en los ventrículos pequeños con estenosis mitral calcificada ó en los anillos aórticos estenóticos.
El orificio terciario insuficiente es frecuente en los ventrículos izquierdos pequeños, en especial en las mujeres, con estenosis mitral pura y sin patología aórtica. El volumen ventricular es inadecuado para la prótesis, de manera que la jaula puede lesionar el endocardio ó producirse dificultad al normal desplazamiento de la bola.
La obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo ocurre en general en sujetos con valvulopatía mitroaórtica, cuando la raíz de la aorta no se encuentra dilatada y en consecuencia, el espacio para acomodar la válvula es limitado. La combinación de estenosis mitral y aórtica, con hipertrofia ventricular izquierda sin dilatación, es particularmente peligrosa; en estas condiciones, la colocación de un prótesis de bola en posición mitral puede provocar obstrucción acentuada del tracto de salida .

Todas estas consideraciones sugieren la conveniencia de restringir el uso de estas prótesis a pacientes con insuficiencia valvular, mitral ó aórtica, en los cuales la sobrecarga de volumen determina agrandamiento de la cámara ventricular izquierda ó la aorta ascendente.-

No hay comentarios:

Publicar un comentario