Tumores del Corazón

Fig.: Mixoma de aurícula izquierda.

Los tumores cardíacos primarios (TCP) constituyen, una de las patologías menos frecuentes del corazón, con una incidencia global que oscila entre un 0,0017% a un 0,28% en la mayoría de las series patológicas. Hasta el año 1.950, los TCP eran conocidos casi exclusivamente a través de los hallazgos obtenidos del estudio de las necropsias. Años más tarde, con el advenimiento de las técnicas no invasivas, se produjo un gran adelanto para el reconocimiento clínico de los mismos, acrecentándose significativamente las posibilidades diagnósticas mediante el uso sistemático de estas técnicas. Dentro de los TCP, los mixomas representan la variedad anatómica más común en adultos, constituyendo entre el 30% y 50% de los casos observados por distintos autores. En cambio, en los lactantes y niños, el rabdomioma ocupa el primer lugar, seguido por los fibromas y mixomas. Los tumores benignos y malignos originados en el pericardio (capa externa del corazón), se presentan con igual frecuencia; mientras que los TCP suelen ser afortunadamente más a menudo benignos que malignos, en relación 3:1. De acuerdo con su variedad histológica, grado de malignidad y frecuencia de observación los TCP se pueden clasificar en a) Benignos: como el mixoma, rabdomioma, fibroma y fibroelastoma papilar y b) Malignos: como el angiosarcoma. Desde el punto de vista clínico, la gama sintomática va desde la ausencia completa de síntomas hasta los cuadros sincopales (pérdida del conocimiento) y muerte súbita. El síntoma clínico observado con mayor frecuencia en los pacientes fue, la disnea (ó sensación subjetiva de falta de aire). En menor orden de frecuencia, se observaron: palpitaciones, tos con ó sin expectoración hemoptoica (tos con sangre ó hemoptisis), dolor precordial, fatigabilidad, fenómenos embólicos y fiebre. Dada su localización habitual a nivel de la aurícula izquierda; implantados a nivel del septum ó tabique interauricular; los TCP suelen producir signos de enfermedad mitral (estenosis y/ó insuficiencia), edemas (hinchazón por acumulación anormal de líquido en las partes blandas) y hepatoesplenomegalia (agrandamiento del hígado y/ó del bazo sanguíneo). Los exámenes complementarios convencionales, a saber: el electrocardiograma de reposo (que revela arritmias, bloqueos y/ó agrandamiento de las cavidades cardíacas), la radiografía del tórax y particularmente, el ecocardiograma en todas sus formas: modo M, bidimensional y doppler, constituyen los métodos de elección para el diagnóstico precoz de estos tumores. Una vez confirmado el diagnóstico, el tratamiento de elección es el quirúrgico (extirpación del tumor y su pedículo de implantación) en todos los casos.-

El Doppler Cardíaco

Figura: imagen doppler cardíaco (cuatro cámaras).

El ecocardiograma doppler (ó doppler cardíaco) es un método ó técnica diagnóstica incruenta (no invasiva) que utiliza el ultrasonido para evaluar los flujos (corrientes de sangre) de las válvulas y de las cavidades cardíacas. Al igual que en la ecocardiografía (ver apartado), el ultrasonido aquí es generado por un transductor (cristal piezoeléctrico). Se denomina efecto doppler ó cambio de frecuencias (Fd) a la diferencia existente entre la frecuencia transmitida (Ft) por el transductor y la reflejada (Fr) por el objeto en estudio. Esta técnica (doppler) se halla sumamente influenciada por el grado de angulación existente entre el haz de ultrasonido y el vector mayor de la dirección del flujo (Q°) estudiado. Es por eso que el exámen doppler debe lograr el máximo de paralelismo entre el haz ultrasónico y el chorro de sangre. Cuando el ángulo entre el haz de ultrasonido y el Q° es correcto, el sonido de la señal emitida es de tonalidad alta. Por el contrario, cuando a través de la señal se obtiene un sonido rudo y de tonalidad baja, nos está indicando que existe una angulación excesiva, debida a la falta de paralelismo entre el haz ultrasónico y el Q° estudiado. El ecodoppler cardíaco, nos brinda información importante acerca de las variables físicas de la actividad cardíaca, tales como las velocidades de los flujos (V°) transvalvulares e intracardíacos y el tiempo transcurrido (T°) entre estas velocidades. Por otro lado, la evaluación de estos parámetros hemodinámicos, nos permite calcular las diferencias de presiones ó gradientes (G°) existentes entre las válvulas y las cavidades cardíacas y de éstas entre sí; además del cálculo aproximado del área valvular. El doppler de modo pulsado no sirve para medir velocidades altas. Para superar esta limitación técnica, se crearon sistemas con una frecuencia de repetición de pulsos (FRP) mayor conocida como sistema de alta frecuencia de repetición de pulsos (ó high PRF). La máxima frecuencia que se puede medir se llama límite de Nyquist, y está dada por la mitad de la FRP. Superado este límite, se produce un fenómeno de ambiguedad ó aliasing, que se define como la incapacidad para medir una frecuencia doppler determinada que supere la mitad de la frecuencia de repetición de pulsos. Finalmente, las aplicaciones y utilidades clínicas de la ecocardiografía doppler son múltiples y van desde un mejor conocimiento de la hemodinamia cardíaca en los sujetos normales, hasta el diagnóstico de numerosas afecciones y patologías cardiovasculares, tales como enfermedades valvulares ó valvulopatías (ver también apartado de "los soplos en los niños"), cardiopatías congénitas con ó sin cortocircuito (pasaje anormal de sangre ó "shunt"), enfermedades del miocardio ó miocardiopatías (dilatadas, restrictivas u obstructivas) y enfermedad coronaria ó cardiopatía isquémica.-

La Ateroesclerosis

Fig.: engrosamiento y degeneración intimal.


Las arterias constituyen el sistema natural de transporte de la sangre oxigenada, desde el corazón hacia los tejidos. En términos generales, las lesiones arteriales son muy importantes en la medida que resultan en una disminución del riego sanguíneo a otros órganos vitales (p.ej.: el cerebro, el propio corazón,y los riñones, entre otros). Esta situación se produce generalmente por un proceso gradual de “endurecimiento de las arterias” (conocido como arterioesclerosis) debido a un engrosamiento de las paredes arteriales (ateroesclerosis). Las arterias están formadas por tres capas: 1) la íntima, 2) la media y 3) la adventicia. La íntima ó capa interna, esta formada por células endoteliales, debajo de las cuales se observan fibras musculares lisas, elásticas y colágenas con células mesenquimáticas y mucopolisacáridos ácidos en la estroma. La capa media está formada por tejido elástico y muscular. La lámina elástica interna es una condensación de tejido elástico en el borde interno de la capa media.
La adventicia ó pared externa, está formada por tejido conectivo laxo y fibras elásticas con vasos sanguíneos (vasa vasorum) y nervios que irrigan e inervan la pared vascular respectivamente.
De esta forma, las arterias pueden clasificarse en tres tipos principales, según el tamaño y las variaciones estructurales, a saber: 1) elásticas, 2) musculares y 3) arteriolas. En el primer grupo (elásticas), se hallan las arterias de mayor tamaño, con gran cantidad de tejido elástico en sus paredes, como la aorta y sus ramas inmediatas. En el segundo grupo (musculares), están las de mediano calibre, tales como las arterias braquial, radial y femoral, con predominio del tejido muscular; y en el tercer grupo (arteriolas) que incluye a las pequeñas arterias de los órganos hasta los capilares, el tejido muscular es el más abundante y el elástico relativamente escaso. Su contracción es importante para regular la presión arterial y el flujo sanguíneo.
Los aspectos característicos de la ateroesclerosis son: el engrosamiento y degeneración de la íntima. Afecta principalmente los grandes vasos elásticos, siendo la aorta, la arteria más frecuentemente afectada. También se lesionan las coronarias (arterias del corazón) y los vasos renales, las arterias de la base del cerebro y los vasos mayores de las extremidades.
La principal causa de la ateroesclerosis son las dietas ricas en grasas saturadas (carnes rojas, embutidos, vísceras); que elevan los niveles séricos del colesterol sanguíneo (particularmente la fracción LDL) y ciertas enfermedades relacionadas con la hipercolesterolemia, tales como la diabetes mellitus, el hipotiroidismo y la hiperlipidemia familiar. El tabaquismo, la hipertensión arterial, el stress y el sedentarismo se hallan también íntimamente vinculados con el desarrollo y progreso de esta enfermedad.

La Ecocardiografía

Figura: imagen ecocardiográfica y corte anatómico del corazón.

La ecocardiografía (ó ecografía cardíaca) es un procedimiento diagnóstico incruento (no invasivo) que emplea el ultrasonido pulsado y reflejado, para el exámen de las estructuras cardíacas y los grandes vasos. Se entiende por ultrasonido al movimiento ondulatorio fásico que por superar los 20.000 ciclos por segundo, resulta inaudible para el oído humano. En los estudios médicos se emplean frecuencias mucho mayores, que oscilan entre 1.000.000 y 10.000.000 de ciclos por segundo (1 a 10 MHz). El ultrasonido en ecocardiografía es generado por un transductor (de 2 a 5 MHz) constituido por un cristal piezoeléctrico que emite ultrasonido cuando recibe un impulso eléctrico cíclico. La emisión de ultrasonido se realiza en forma de pulsos intermitentes (pulsado). El ultrasonido emitido se transmite a través de los tejidos con una velocidad conocida y al encontrar en su camino una interfase (estructura), se refleja (reflejado) y recorre el camino inverso para volver al transductor; generando así una señal eléctrica, que sufre un retardo que se halla en relación directa con la distancia recorrida. La señal eléctrica así obtenida es procesada electrónicamente y presentada en un osciloscopio. El registro de la señal ecocardiográfica puede obtenerse de tres formas diferentes, denominadas modos, a saber: el modo A (por Amplitud), el modo B (por Brillo) y el modo M (por Movimiento). Para un mejor análisis de las imágenes obtenidas, éstas son retenidas por medio de fotografías tomadas de la pantalla del equipo. Un ecocardiograma comprende el estudio de cuatro posiciones básicas ó niveles, que son el “Nivel 1” donde se observan de afuera hacia adentro: 1) la pared anterior del tórax (Tx), 2) la pared anterior del ventrículo derecho, 3) la cavidad del ventrículo derecho (VD), 4) el septum interventricular, 5) la cavidad del ventrículo izquierdo (CVI) y 6) la pared posterior del ventrículo izquierdo; el “Nivel 2” donde se agregan a las estructuras anteriores, flotando en 5) (CVI), 7) la valva anteroseptal mitral y 8) la valva posterior mitral (VMP); el “Nivel 3” donde ya se deja de ver 8) VMP y finalmente el “Nivel 4” donde se observan 1) la (Tx ), 9) el tracto de salida del VD, 10) la pared anterior de la aorta (Ao), 11) la cavidad de la Ao, 12) la pared posterior de la Ao y anterior de la aurícula izquierda (AI), 13) la cavidad de la AI y 14) la pared posterior de la AI.
Las aplicaciones y utilidades clínicas de la ecocardiografía en el estudio y diagnóstico de las enfermedades cardiovasculares incluyen una amplia gama de afecciones, tales como: 1) Valvulopatías (ó enfermedades valvulares); 2) Miocardiopatías (ó enfermedades del miocardio); 3) Pericardiopatías (ó enfermedades del pericardio); 4) Masas, vegetaciones y tumoraciones intracardíacas; 5) Cardiopatía coronaria (ó isquémica) y 6) Estudio de los índices de la función ventricular (p.ej. para tratamientos oncológicos: quimioterapia).-

El Tabaquismo:"del Hábito de Fumar a la Adicción".

Introducción:

El tabaquismo es la principal causa de muerte prematura evitable, en todo el mundo. Es responsable de 5.000.000 de muertes anuales, cifra que podría duplicarse en el año 2.030. La situación en Argentina es alarmante. Actualmente fuma el 34% de la población adulta, el 23% de los adolescentes de 12 a 14 años y el 40% de los de 15 a 18 años, con un claro predominio femenino en edades tempranas. Cada año mueren 40.000 argentinos debido a enfermedades directamente relacionadas con el consumo de tabaco. Una encuesta realizada en nuestro país, revela que un 56% de los fumadores argentinos quiere dejar de fumar; y que sólo el 13,5% se encuentra listo para dejar de fumar antes de los 30 días. es decir que hay más de 1 millón de fumadores preparados para dejar de fumar.

La situación de la Argentina es igualmente alarmante en cuanto al tabaquismo pasivo y a la falta de ambientes libres de humo. Nuestro país tiene los niveles más elevados de América Latina de exposición al humo de tabaco ajeno (67% en los hogares y 90% en otros ámbitos) y en la mayoría de los hospitales públicos, se fuma a pesar de la legislación vigente que lo prohíbe.

En la actualidad, se encuentra en estudio un proyecto para que el tratamiento de la dependencia a la nicotina, sea cubierto por el sector público y la seguridad social.

El efecto tabaco: mecanismo de acción de dependencia a la nicotina.

La nicotina (un potente estimulante del sistema nervioso central con receptor colinérgico específico) llega al cerebro través de la circulación sanguínea, y actúa sobre la zona tegmental ventral; activando así a los receptores nicotínicos dopaminérgicos que allí se encuentran, favoreciendo la liberación de grandes cantidades de dopamina. La dopamina, es un neurotransmisor que se halla estrechamente relacionado con los mecanismos del placer y la satisfacción, y que actúa principalmente sobre 4 puntos cerebrales: el núcleo accumbens, el septum, la amígdala y la corteza prefrontal. Estos cuatro puntos juntos activan al hipotálamo, centro de las reacciones emocionales, poniendo en funcionamiento el circuito vinculado con la noción de satisafacción. Una enzima existente en las terminales nerviosas; la monoaminooxidasa (MAO), se encarga de controlar el exceso de dopamina circulante; pero otra molécula del tabaco, llamada IMAO (inhibidora de la MAO), bloquea el accionar de la misma (MAO), y prolonga la acción de la dopamina.

Al dejar de recibir nicotina, las neuronas experimentan una sensación de abstinencia y obligan a la unidad cuerpo/mente a recibir un nuevo suministro de nicotina. De esta forma, se instala la dependencia a la nicotina (efecto adictivo).

Conducta a seguir ante el paciente fumador:

1) Evaluación del estatus de fumador y consejo antitabáquico: Toda persona que consulta al sistema de atención de la salud, debe ser interrogada sobre su consumo de tabaco. Una vez identificado el fumador, el simple consejo para dejar de fumar, incrementa las tasas de cesación. Cuando el consejo es dado por el médico, la tasa de cesación se incrementa en un 2,5% al año, respecto a la no intervención. Un ejemplo de consejo sería: "... lo mejor que puede hacer por su salud, es dejar de fumar...". El consejo antitabáquico debe dirigirse a "no fumar" y no a "fumar menos" y vale la pena enfatizar que el tabaquismo es una adicción, y por lo tanto, resulta prácticamente imposible controlar el consumo. Además, existe evidencia reciente que demuestra que fumar poca cantidad (1 a 5 cigarrillos/día) incrementa en un 40% el riesgo de infarto de miocardio (IAM), por lo que es importante desmistificar el bajo consumo como libre de riesgos.

2) Evaluación del nivel de motivación para dejar de fumar (ó etapa de cambio de la dependencia): Prochaska y DiClemente describieron "etapas de cambio" en las adicciones, por las que todo adicto progresa de manera evolutiva: a) Fase de pre-contemplación: el fumador no conoce ó no considera tener problemas con la adicción; b) Fase de contemplación: el fumador reconoce tener un problema físico ó psiquico causado por la adicción, pero se muestra ambivalente ante la decisión de cambio; c) Fase de preparación: la ambivalencia se va transformando en determinación para cambiar; d) Fase de acción: el fumador puede entrar en acción y modificar su conducta respecto a su adicción; e) Fase de mantenimiento: el fumador debe desarrollar estrategias que prevengan la recaída, y f) Fase de recaída: la recaída es muy común en todas las adicciones. Aquellos que vuelven a fumar, deben recomenzar con el ciclo.

3) Elaborar un programa de tratamiento: que incluya 3 elementos claves: a) la fecha de abandono: la chance de éxito es 4 veces mayor cuando se deja de fumar en un día determinado y súbitamente, que cuando se baja paulatinamente la cantidad; b) la intervención psicosocial: las estrategias psicosociales están destinadas a que el fumador en recuperación conozca las características de su adicción, modifique pautas de su comportamiento y desarrolle estrategias y habilidades para manejar la abstinencia que le permitan poner en marcha un cambio significativo de su estilo de vida, p.ej.:evitar las situaciones de tensión emocional (que generen ansiedad ó angustia), pensamientos y/ó sentimientos negativos, estar con otros fumadores, consumir alcohol, entre otros e implementar estrategias conductuales sustitutivas para manejar la urgencia por fumar y el stress, p.ej.: salir a caminar, distraerse, hacer algo placentero, practicar alguna técnica de relajación, leer, escribir, ó solicitar ayuda, soporte ó contención al médico ó al entorno social cercano (amigos y familiares), y c) la intervención farmacológica: las tasas de éxito se duplican cuando se administran fármacos en el contexto de al menos una intervención psicosocial breve. La farmacoterapia del tabaquismo incluye a los sustitutos nicotínicos bajo la forma de parches, chicles, spray nasal, inhalador bucal y/ó tabletas sublinguales; el bupropión; la clonidina y la nortriptilina. Todos deben ser utilizados exlusivamente bajo prescripción y supervisión médica.

4) Elaborar un programa de seguimiento: los objetivos del seguimiento son: a) prevenir la recaída (la recaída es altamente frecuente especialmente en las primeras semanas de la cesación. Habitualmente, los fumadores realizan numerosos intentos antes de lograr dejar de fumar y con cada uno alcanzan mayores posibilidades de éxito definitivo. La recaída se observa en un 70-80% al año), b) abordar los problemas residuales más frecuentes (p.ej.: el aumento del peso corporal) y c) recomendar la abstinencia absoluta (alertar que una sola “pitada”, puede implicar una recaída. Se considera éxito del tratamiento a la permanencia de la abstinencia durante al menos 1 año).-

Maravillas del Corazón

Figura: Embrión humano.

En la especie humana, el corazón comienza a latir al decimoctavo día luego de la concepción, siendo una minúscula pelotita de células diferenciadas. Late y late sin parar hasta el momento de nuestra muerte.

En el embrión de tres semanas, el músculo cardíaco se contrae a un ritmo de un latido por segundo, llegando a los 140 latidos por minuto al momento del nacimiento.

En el adulto, la frecuencia cardíaca del corazón en reposo es de 76 latidos por minuto, aumentando dos veces y media su frecuencia en situaciones de deporte y actividad.

Latiendo a 70 latidos por minuto daría 4200 veces por hora, 100.800 latidos por día y 36.792.000 latidos al año.

En resumen, en 100 años de vida humana el corazón puede hacer 5 mil millones de latidos sin detenerse.

Cuanto más pequeño es el animal, más rápida la frecuencia cardíaca. Así el corazón de una ballena late aproximadamente 7 latidos por minuto, el del elefante late a 46 contracciones, el del gato late a 240 y el de un pájaro puede superar los 1.000 latidos.

En el hombre deportista, el corazón en reposo tiene una frecuencia cardíaca baja (bradicardia) menor a 40 latidos por minuto, hasta 28 en algunos casos considerándose normal.

Un adulto normal, posee 5 litros totales de sangre y en total unos 27 billones de glóbulos rojos de entre 7 y 8 micras cada uno.

En los capilares, los glóbulos rojos se agrupan como una pila de monedas uno sobre otro. Si los pusiéramos todos en fila, se podría ceñir 7 veces el globo terráqueo por el Ecuador.

El ser humano posee de 100 a 160 mil millones de hemocapilares con una longitud de 60 a 80 mil kilómetros.

Tsión, un eminente filólogo ruso, calculó que durante la vida humana, el corazón realiza un trabajo equivalente al esfuerzo que habría que hacer para levantar un tren ferroviario al Monte Blanco; el pico más alto de Suiza en Europa; a 4.810 metros sobre el nivel del mar.

El corazón de un hombre pesa promedio alrededor de medio kilo (500 g), expulsa 150 cc de sangre por latido, 16.000 litros por día. En reposo bombea 6 litros de sangre por minuto y de 6 a 10 toneladas al día.

Al año bombeará unos 2.457 litros de sangre, o sea suficiente para llenar unos 246 tanques de 10.000 litros cada uno. En el transcurso de una vida humana pasarán por el corazón 150 a 250 mil toneladas de sangre. Texto modificado del Dr. Pablo Barral-Steiner (médico cardiólogo).-