lunes, 21 de septiembre de 2009

Obesidad Y Síndrome de Pickwick

Figura: The Pickwick Papers.

En otros tiempos, a la frecuente asociación de obesidad y de trastornos cardiovasculares se la vinculaba erróneamente con la invasión del miocardio por el tejido adiposo ("corazón graso"). En la actualidad, al proceso clínico acompañado de manifestaciones cardiovasculares que se produce en los pacientes obesos se lo define mejor como "trastornos cardíacos en la obesidad".
Fisiopatología: Su patogenia es compleja. Existe esclerosis coronaria e hipertensión arterial. De allí, que sean los síntomas del corazón del obeso, los mismos de la cardiopatía hipertensiva con ó sin insuficiencia cardíaca; ó los de la insuficiencia coronaria aguda ó crónica; ó los de la angina de pecho; etc.
La elevación del diafragma resultante de la progresiva acumulación de grandes cantidades de grasa a nivel abdominal, facilita la producción de los trastornos cardíacos, bajo la forma del llamado síndrome gastrocardíaco. A veces existe un círculo vicioso; los cardiópatas, por efectuar menos ejercicio corporal (por su cardiopatía) se vuelven obesos; y a su vez la obesidad exacerba sus trastornos cardíacos. Pero en la génesis de la disnea de los obesos la causa más comúnmente responsable parece ser la menor elasticidad y distensibilidad pulmonar, que bajo el efecto del sobrepeso de la grasa del tórax ofrece una excursión limitada de los mismos, que conduce a la hipoventilación alveolar, con respiración rápida y superficial al menor esfuerzo. En algunos pacientes, se producen episodios de somnolencia.
El enfermo se suele quedar dormido en todas partes, incluso de pie. La somnolencia puede llegar al extremo de provocar caídas ocasionando lesiones traumáticas. La somnolencia sería también, para algunos autores de origen diencefálico central. Otros, en cambio, opinan que cuando el obeso intenta dormir, el velo del paladar y vecindad, engrosados por la obesidad, cierran la glotis. Por tal motivo, aparecen alteraciones respiratorias que dificultan el sueño normal, y surge así la somnolencia diurna compensadora.
Puede haber respiración periódica de Cheyne Stokes, que se caracteriza por fases alternativas de apnea e hiperpnea. La respiración periódica parece depender de la hipoventilación alveolar por hipersensibilidad primaria del centro respiratorio al dióxido de carbono (CO2) en un sujeto obeso. Cuando la hipercapnia es muy alta, el centro respiratorio responde exageradamente, originándose así las alternativas de apnea e hiperventilación parecidas a la respiración de Cheyne Stokes. Existe , además una sobrecarga circulatoria (excesivo volumen de sangre que se emplea para la irrigación de la gran masa tisular).
El recuento de eritrocitos revela poliglobulia de 5 a 7 millones de glóbulos rojos/mm3, con eritrosedimentación muy enlentecida.
Hay sobrecarga e hipertrofia del corazón derecho, cuyo origen depende de la limitación de las excursiones respiratorias del tórax y diafragma del obeso (cor pulmonale), así como de la sobrecarga circulatoria. Finalmente, contribuye también a la disnea del obeso el ambiente caluroso.
Los obesos tienen relativamente poca superficie cutánea en proporción a su masa corporal y la piel resulta insuficiente para disipar el calor que producen, sobre todo cuando hace calor y no es fácil la irradiación del mismo. Entonces apelan a la hiperpnea (aumento de la frecuencia respiratoria), para dispersar por vía aérea su calor metabólico (véase también el apartado sobre El Golpe de Calor).
El laboratorio revela insaturación en oxígeno de la sangre arterial, con aumento de su concentración en dióxido de carbono, por disminución de la capacidad vital y ventilación alveolar (hipoxemia con hipercapnia).
Los autores ingleses (Burwell) califican de síndrome de Pickwick (en honor al personaje de este nombre descripto por Charles Dickens como " a fat and red faced boy in a state of somnolence"."...El señor Lowton se precipitó hacia la puerta. Su asombro no tuvo límites al encontrarse en el umbral con un gordísimo muchacho que, con los ojos entornados, parecía dormitar. El señor Lowton no había visto jamás un muchacho tan grueso...") a la asociación de obesidad, somnolencia y respiración periódica de Cheyne Stokes.


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